Bemerkungen
12 Ø
14 Ø E N
16 Ø
16 x 22 E N
17 x 25
18 x 25 E N
16 x 22
16 x 24 E N
18 x 25
18 x 25 (red.)
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2 E N
18,2 x 25
Stahl SE NiTi
(Gew. Bögen
bitte ankreuzen)
seitl.
gerade
seitl.
indiv.
Bogenset UK
Beta III Titanium
Bracketserie
UK
Ribbonwise VH
Extras
3-3SL TH TL TI
ET* = Extratorque 15° auf 11/21
ET** = Extratorque 13° von 3-3
red. = seitlich reduziert
E = empf. Bogen für Ex-Fall
N = empf. Bogen für Non-Ex-Fall
=
nicht empfohlen
Minimum Anzahl an Bögen pro Kiefer:
5 nach Wahl des Behandlers
3BP = Aufbissplateau nur auf 3er
TH = Tube mit Hook
TL = extra langes Tube
TI = Tube mit Einsetzhilfe
3-3SL = UK Front „selbstligierend“ von 3-3
Kombinationen
möglich
Bemerkungen
Bracketserie
OK
Ribbonwise VH
Extras
3BP TH TL TI
Apparatur nach Empfehlung
der TOP-Service
12 Ø
14 Ø N
16 Ø E
16 x 22 E N
17 x 25
18 x 25 E N
16 x 22
16 x 22 ET*
16 x 24
16 x 24 ET** E N
18 x 25
18 x 25 (red.)
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2 E N
18,2 x 25
Stahl SE NiTi
(Gew. Bögen
bitte ankreuzen)
seitl.
gerade
seitl.
indiv.
Bogenset OK
Beta III Titanium
Incognito
™
Appliance System
Laborauftrag
Bitte schicken Sie die Abdrücke an:
TOP-Service für Lingualtechnik GmbH
·
Eine 3M Gesellschaft
Schledehauser Straße 81
·
49152 Bad Essen
· Deutschland
E-Mail: info-incognito@mmm.com
·
www.incognito.net
Name des Patienten
Vorname des Patienten
Geburtsdatum
Identifikations-Nr.
Ge
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Bitte beachten Sie, dass die Übermittlung von personenbezogenen
Gesundheitsdaten der schriftlichen Einwilligung des Patienten bedarf.
Behandlungsplan (rot umrandet) bitte immer vollständig ausfüllen!
Telefon
Fax
E-Mail
am
___________________________________________________________________
um _____________________________ Uhr
Voraussichtlicher Einsatz der Apparatur (int. Logistikinformation)
Ust.-ID
Terminabsprache
Montag
-
Freitag 8.00
-
17.00 Uhr
Tel.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0
Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 276
Praxis
Behandler
Strasse / Hausnummer
Bitte ankreuzen, wenn der Name des Behandlers in der
Rechnungsanschrift erscheinen soll.
Nur von TOP-Service auszufüllen:
* Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass es sich hierbei lediglich um eine Empfehlung
der TOP-Service handelt. Die Entscheidung für den Einsatz der Apparatur, um den von
Ihnen angestrebten Behandlungserfolg zu erreichen, liegt ausschliesslich bei Ihnen, als
behandelnder Arzt.
FB-7.5.1-60p-Laborauftrag Incognito™ Intercompany (CH_DE)_a_11.3.2013
Zu klebender Kiefer OK
UK
Setup
OK
UK
Hiermit erkläre ich mich mit den umseitigen Allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden.
Bei fehlenden Zähnen bitte immer angeben, ob Lückenschluss gewünscht wird.
Bitte ausfüllen: B = Bracket; T = Tube; Ex = zu extrahieren; X = fehlt;
geg. Band = Zahnfläche einkreisen; okklusale Klebebasis = Zahnfläche schraffieren
Digitales Setup
Manuelles Setup
Finishing Klasse
rechts / links
Molar /
Canine /
Stripping OK
erforderlich mm
ja, falls notwendig
nein
Stripping UK
erforderlich mm
ja, falls notwendig
nein
Tray
Incognito
™
Clear Precision Tray
Silikon zweiphasig
(nur bei DSL Setup)
(
nicht transparent
)
Tiefziehfolie (Thermoplast)
Silikon
(
transparent
)
(
transparent
)
Klasse II Korrekturen
Forsus
™
Fatigue Resistant Device Herbst
®
Apparatur
2 UK Labialattachments
Herbst
®
Apparatur
Forsus
™
EZ2 1-Patienten Kit 885-143
Forsus
™
L-Pin (Push Rhod) 1-Patienten Kit 885-126
Bitte anzeichnen:
L = UK Labialattachment
Stempel, Datum und Unterschrift
Finishing Klasse
rechts / links
Molar /
Canine /
Verkaufsbedingungen
Allgemeines
Der Besteller schliesst den Vertrag mit der 3M (Schweiz) AG. Es gelten
die vorliegenden Verkaufsbedingungen. Abweichenden Einkaufsbedin-
gungen des Bestellers wird hiermit widersprochen. Spätestens mit der
Abnahme unserer Ware gelten die Verkaufsbedingungen durch den
Besteller, selbst im Fall seines vorangegangenen Widerspruchs, als
vorbehaltlos angenommen. Abweichungen von den Verkaufsbedin-
gungen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit unserer ausdrücklichen schrift-
lichen Zustimmung für jeden einzelnen Vertrag. Unser Stillschweigen
auf ein Gegenangebot des Bestellers gilt unter keinen Umständen als
Annahmeerklärung.
Offerten
Der Bestellung allenfalls vorausgehende schriftliche Offerten sind vom
Datum der Ausstellung an 2 Monate gültig, sofern auf der Offerte keine
andere Gültigkeitsdauer angegeben ist.
Bestellung/Lieferung
Wir behalten uns vor, Bestellungen, die nicht auf eine ganze Standard-
packung lauten, entsprechend abzuändern. Sofern der Unterschied
nicht mehr als 10% der bestellten Menge beträgt, wird der Besteller
nicht benachrichtigt. Diese Bestimmung gilt nicht für individuell ange-
fertigte Produkte.
Lieferungen ab Fr. 500.-- exkl. Mwst. erfolgen in der Schweiz franko.
Für Bestellungen unter diesem Betrag wird ein Frachtkostenanteil
von Fr. 7.-- erhoben. Für Nachnahmesendungen sowie Dringend-
Lieferungen werden unsere jeweiligen Pauschalzuschläge erhoben.
Der Mindestbestellwert beträgt Fr. 100.-- exkl. Mwst. Bei Bestellungen
unter diesem Betrag wird ein Kleinmengenzuschlag von Fr. 7.--
erhoben. Dies gilt auch bei Monatsrechnungen.
Lieferung erfolgt auf Gefahr des Empfängers, auch bei Franko-
lieferungen. Mit der Auslieferung der Ware an das Beförderungsunter-
nehmen geht die Gefahr auf den Besteller über.
Liefertermin und Erfüllungsort
Von uns allenfalls genannte Liefertermine bezeichnen das voraussicht-
liche Versanddatum.
Preise
Wir behalten uns vor, die Preise der Marktlage anzupassen und jene
Preise in Rechnung zu stellen, die nach unseren Preislisten bei Ver-
sendung der Ware oder einzelner Teillieferungen gelten. Die Mehrwert-
steuer wird zusätzlich zum Preis verrechnet.
Zahlung
Zahlung innert 30 Tagen nach Fakturadatum rein netto, ohne jeden
Skontoabzug. Skonti und andere Abzüge werden nachbelastet. Hält
der Besteller den Zahlungstermin nicht ein, fällt er ohne zusätzliche
Mahnung in Verzug. Die Verrechnung mit allfälligen Gegenforderungen
des Bestellers ist ausdrücklich ausgeschlossen.
Prüfung und Rüge von Mängeln
Die Ware ist unverzüglich nach Erhalt zu prüfen und allfällige Mängel
oder Fehllieferungen sind spätestens innert 8 Tagen nach Empfang
der Ware (bzw. bei versteckten Mängeln seit Kenntnis) schriftlich und
detailliert zu melden. Bei verspäteter Meldung gilt die Ware als
genehmigt und es entfällt jede Gewährleistung.
Gewährleistung und Haftung
Unsere Gewährleistung beschränkt sich auf die zugesicherte Eigen-
schaft unserer Produkte. Bei individuell angefertigten Brackets ge-
währleisten wir die Passgenauigkeit nur im Hinblick auf die Geometrie
des in den Abdrücken repräsentierten Gebisses. Soweit ein Mangel
der Kaufsache vorliegt, hat der Besteller nach unserer Wahl Anspruch
auf Beseitigung des Mangels oder auf Lieferung einer mangelfreien
Sache (Nacherfüllung). Alle sonstigen Gewährleistungsansprüche sind
soweit gesetzlich zulässig ausgeschlossen. Im Rahmen des gesetzlich
Zulässigen und unabhängig vom Rechtsgrund wird jede Haftung abge-
lehnt für Schäden, die nicht an der gelieferten Ware selbst entstehen.
In keinem Fall haften wir für Schäden, die wegen Nichtbefolgung von
Gebrauchsanweisungen oder sonstiger unsachgemässer Behandlung
und/oder unzweckmässiger Verwendung eines Produktes entstehen.
Jeder Besteller hat vor Verwendung der Produkte deren Eignung für
den von ihm vorgesehenen Zweck zu überprüfen. Er übernimmt aus-
drücklich alle mit der Verwendung des Produktes verbundenen Risiken
und trägt die alleinige Verantwortung für allfällige daraus entstehenden
Schäden. Werden durch Handlungen oder Unterlassungen des Bestel-
lers Dritte geschädigt, und werden wir hierfür in Anspruch genommen,
steht uns ein Rückgriffsrecht gegen den Besteller zu.
Gerichtsstand und anwendbares Recht
Gerichtsstand ist CH-8810 Horgen. Die Rechtsbeziehung
zwischen dem Besteller und 3M (Schweiz) AG) untersteht ausschließ-
lich dem materiellen Schweizer Recht, unter Ausschluss des UN Über-
einkommens über Verträge über den internationalen Warenkauf.
Hinweise für Besteller von Incognito Produkten
Setup
Wir benötigen einen Silikonabdruck für jeden zu beklebenden Kiefer.
Für Gegenbisse reicht ein Gipsmodell. Alle Abdrücke und Modelle
sind vor dem Versand vollständig zu desinzieren. Für Hinweise zur
Abdrucknahme und weitere detaillierte Informationen besuchen Sie
bitte unsere Website www.incognito.net, oder wenden Sie sich direkt
an uns. Wenn nur ein Kiefer von uns positioniert werden soll, müssen
wir für das Setup trotzdem immer wissen, ob im Gegenkiefer auch eine
Behandlung geplant ist – und sei es labial. Bereits vorhandene Setup-
modelle bitte immer mitschicken. Wir weisen darauf hin, dass die von
uns gelieferte Ware als nicht steril zu behandeln ist.
Datenschutz
Der Besteller ist dafür verantwortlich, dass die Übermittlung aller Auf-
tragsdaten den geltenden Gesetzen seines Landes entsprechen (z.B.
Pseudonomisierung oder Einverständnis des Patienten nach ent-
sprechender Aufklärung). Da personenbezogene Gesundheitsdaten
auf dem Laborauftragsformular als sensible Daten gelten, sollte der
Besteller anstelle des Patientennamens ein Pseudonym (Nummer)
angeben. TOP-Service und unsere Vertragspartner verarbeiten die
Daten des Laborauftragsformulars ausschließlich zur Erbringung der
vertraglichen Leistungen und in Übereinstimmung mit den geltenden
Datenschutzbestimmungen.
3M (Schweiz) AG, 8803 Rüschlikon, Tel. 044 / 724 90 90, Fax 044 / 724 94 50
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3M Incognito™ Appliance System Template
- Typ
- Template
- Dieses Handbuch ist auch geeignet für
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